暨南大学2018年全国优秀大学生学术夏令营申请表

姓    名

出生日期

相片

民    族

政治面貌

性    别

身份证号

通讯地址及邮政编码

紧急情况联系方式

手机

电子邮箱

外语语种及程度

本科学校院系

是否211工程高校

本科所学专业

是否需安排住宿

申请我校院系与专业

个人既往病史、现状

与治疗状况

病名：                              属身体疾病□  或  心理疾病□   

确诊时间：                          治疗时间：

是否痊愈：是□    否□

是否还在用药治疗：是□       否□         

目前身心状况自我评价：1、好□；2、一般□；3、差□

本科期间获得奖励或荣誉情况及参加科研工作、社会实践活动情况

申请人____________所在专业的同年级人数共_____人，该生学习成绩总评名次第____名

申请人声明：

我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被取消申请资格并承担相应法律及道德责任。特此声明。

      申请人签名：                                                        年    月    日